Важнейшие аспекты оказания паллиативной медицинской помощи в Российской Федерации

Общие сведения о паллиативной медицинской помощи

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет паллиативную помощь как направление медицинской и социальной деятельности, целью которого является улучшение качества жизни инкурабельных больных и их семей посредством предупреждения и облегчения их страданий, благодаря раннему выявлению, тщательной оценке и купированию боли и других симптомов - физических, психологических и духовных. Предоставление паллиативной помощи основано на принципе уважения к решениям пациентов и направлено на оказание практической поддержки членам их семей, в частности по преодолению горя в связи утратой близкого человека, как на всем протяжении болезни, так и после смерти пациента.

По оценкам ВОЗ, каждый год во всем мире около 20 млн. человек нуждаются в паллиативной медицинской помощи (ПМП) в конце жизни, и считается, что столько же человек нуждаются в паллиативной помощи в течение последнего года жизни. Таким образом, общее число людей, которым ежегодно требуется паллиативная помощь, составляет около 40 млн. По оценкам, из 20 млн человек, нуждающихся в паллиативной помощи в конце жизни, около 67% - люди пожилого возраста (старше 60 лет) и около 6% - дети [1].

Вступивший в силу с 1 января 2012 г. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» утвердил новый вид медицинской помощи - паллиативную медицинскую помощь (ст. 32) и открыл новый этап в развитии паллиативной медицинской помощи в Российской Федерации. В законе ПМП характеризуется как «комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан».
В соответствии с законом ПМП может «оказываться в амбулаторных условиях и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи» (ст. 36). В ст. 80 закона отмечается, что «паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях предоставляется в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи...», «при оказании... паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов в соответствии с Федеральным законом от 12 апреля 2010 г. №61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», и медицинскими изделиями, которые предусмотрены стандартами медицинской помощи». Финансовое обеспечение оказания гражданам ПМП осуществляется за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации, выделяемых в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и иных источников в соответствии с настоящим Федеральным законом (ст. 83).
После принятия закона впервые мероприятия по развитию ПМП в стране были включены в Государственную программу развития здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. В Государственной программе развития здравоохранения план формирования структуры ПМП взрослым и детям представлен в подпрограмме 6 «Оказание паллиативной помощи, в т. ч. детям» (далее Подпрограмма). Целью реализации Подпрограммы является «повышение качества жизни больных с прогрессирующими неизлечимыми заболеваниями, преимущественно на стадии, когда возможности радикального лечения исчерпаны или ограничены». В Подпрограмме подробно описана философия и содержание паллиативной помощи, ее цели и задачи, рекомендуемые формы организации помощи. Подпрограмма предоставляет нормативы обеспеченности населения, как взрослого, так и детского, койками ПМП на этапах реализации программы. В Подпрограмме подчеркивается, что «помимо развития сети стационарных отделений паллиативной помощи для пациентов необходимо обеспечить доступность амбулаторных форм паллиативной помощи» [3]. По результатам реализации Подпрограммы в 2020 г. обеспеченность койками для оказания ПМП взрослым должна составить 10 коек на 100 тыс. взрослого населения.
Таким образом, до 2020 г. на базе медицинских организаций должны быть созданы подразделения ПМП для взрослого населения общей численностью коек около 14 200, для детей не менее 500-520 коек, что соответствует рекомендациям Европейской ассоциации паллиативной помощи по планированию обеспеченности населения европейских стран стационарной ПМП [4]. Однако следует отметить, что в этих странах показатель обеспеченности населения ПМП в стационаре рассчитывается при условии обеспеченности населения ПМП на дому.
Постановлением Правительства РФ от 28 ноября 2014 г. №1273 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и плановый период 2016-2017 годов» определены средние нормативы объема медицинской помощи для паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях, которые составили на 2015, 2016 и 2017 гг. 0,092 койко-дня на 1 жителя. В этом же постановлении определены средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи для целей формирования территориальных программ, которые составили на 2015, 2016 и 2017 гг. 1 708,2 руб., 1 785,1 руб. и 1 861,8 руб. соответственно на 1 койко-день в медицинских организациях, оказывающих паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях (включая больницы сестринского ухода), за счет средств соответствующих бюджетов. Финансовое обеспечение паллиативной помощи осуществляется за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов РФ.
Министерством здравоохранения Российской Федерации 14 апреля 2015 г. утверждены порядки оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению и детям № 187н и 193н соответственно, в связи с чем утратили силу приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2012 г. №1343н и приказ Министерства здравоохранения РСФСР от 1 января 1991 г. №19.

Специфические аспекты оказания ПМП

Важными аспектами новых приказов является выделение приоритетных направлений оказания этого вида помощи, а именно принципов соблюдения этических и моральных норм, а также эффективное и своевременное избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан до момента их смерти. Перечислим основные специфические проблемы ПМП.

Проблемы умирания - основная проблема в комплексе оказания паллиативной помощи населению, в т. ч. детскому. Аспекты ее разрешения - это сложный всеобъемлющий подход к пациенту и его семье: прощание с родными, выбор места смерти, страдания в последние часы жизни, доступность медицинской, социальной и психологической поддержки, профессиональная паллиативная медицинская помощь, реанимационные мероприятия и отказ от них, присутствие родственников, констатация смерти и дальнейшее патологоанатомическое исследование, поддержка родственников умершего в период горевания и т. д. Таким образом, комплекс вопросов, требующих особого внимания, является ключевым в оказании качественной паллиативной медицинской помощи пациентам и их семьям. Практические проблемы связаны главным образом с персональным уходом за больными.
Медико-социальные проблемы, возникающие в ситуации, когда пациент утрачивает навыки самообслуживания. К ним относятся: туалет, возможности передвижения, стирка, покупки, в т. ч. Лекарственных средств, медицинского оборудования, средств реабилитации и ухода. Подчас именно эти проблемы являются непреодолимыми для страдающего человека.
Психологические проблемы - социальные сложности и духовные ценности пациента, факт принятия диагноза и своей беспомощности, с учетом национальных и индивидуальных особенностей, поддержка медицинского персонала и родных. Оценка личностных потребностей и индивидуальный подход к пациенту - основа эффективного контроля симптомов терминального заболевания и качества помощи в конце жизни.
В ходе проведенного благотворительными фондами «Вера» и «Подари жизнь» анкетирования пациентов и членов их семей выяснилось, что медицинский контроль основного заболевания (боль, тягостность симптома и активные медицинские вмешательства) люди ставят на последние места, отдавая приоритет проблемам психологическим, практическим и медико-социальным. По данным анкетирования, проведенного этими благотворительными фондами, сложности в ПМП возникают как у пациентов, так и у медицинских работников.
Сложности у пациентов:
- нет нужных препаратов в аптеке;
- ограниченный доступ к обезболивающим препаратам;
- привязанность к месту проживания и конкретной аптеке;
- дорога в аптеку (30 субъектов РФ имеют аптеки на расстоянии больше 1 200 км);
- дорога в поликлинику;
- ожидание в очереди;
- боль появилась в выходной день;
- возврат ампул и пластырей;
- врач не верит, что ранее выписанное лекарство не действует.
Сложности у медицинских работников:
- отсутствие знаний о принципах и методах обезболивания наркотическими средствами;
- отсутствие необходимых опиоидных анальгетиков;
- отсутствие клинических рекомендаций и стандартов ведения боли;
- юридическая ответственность врача за ошибку при выписывании наркотического лекарственного препарата;
- сложная процедура выписки обезболивающих препаратов.

Организация оказания ПМП в Российской Федерации

Повышение качества жизни больных с прогрессирующими неизлечимыми заболеваниями и доступность профессиональной медицинской помощи обеспечиваются посредством оказания специализированной паллиативной помощи. Ряд авторов выделяют понятие специализированной и неспециализированной паллиативной медицинской помощи, определяя специализированную ПМП как помощь, оказываемую в медицинских организациях, имеющих лицензию на данный вид помощи, медицинскими работниками, прошедшими обучение по данному виду помощи.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17 мая 2012 г. №555н «Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи» для оказания паллиативной медицинской помощи выделены два профиля коек - паллиативная и сестринского ухода. Следует отметить рост числа коек паллиативного профиля с 2 546 в 2013 г. до 5 250 в 2014 г. и обратить внимание, что основная масса этих коек были попросту перепрофилированы и не в состоянии оказывать в настоящее время качественную паллиативную медицинскую помощь (рис.). Предстоит сложный период по обучению медицинских и немедицинских кадров философии и специфике паллиативной помощи, в т. ч. работе с наркотическим обезболиванием.
Таким образом, по итогам 2014 г. на территории Российской Федерации функционирует более 20 000 коек сестринского ухода и более 5 000 коек паллиативной медицинской помощи. Однако вопрос об оказании качественной паллиативной помощи остается открытым. Средний показатель больничной летальности по стране на койках паллиативного профиля - 13% (от 0 до 85 лет), средний срок пребывания - 21 день (от 5,3 до 115,3).
К сожалению, учитывая неразвитую сеть паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях, в т. ч. на дому, мы имеем в настоящее время недостаточный уровень специализированной помощи терминальным больным и длительные сроки пребывания в стационарах. Следует обратить внимание на то, что паллиативные отделения должны иметь лицензии на наркотическую деятельность с правом использования всего перечня необходимых сильнодействующих препаратов, наркотических средств и психотропных веществ для осуществления качественного обезболивания, индивидуального подбора схемы терапии и лечения прорывов боли.
Медицинские услуги по оказанию паллиативной медицинской помощи необходимо предоставлять параллельно с попытками радикального лечения, адаптируя их к возрастающим физическим, психосоциальным и духовным потребностям пациентов, членов их семей, по мере прогрессирования заболевания и его перехода в терминальную стадию. Боль - это один из наиболее распространенных и наиболее тяжелых симптомов, с которыми сталкиваются пациенты, нуждающиеся в паллиативной медицинской помощи. Максимальный доступ к обезболивающим лекарственным средствам должен быть обеспечен пациентам независимо от времени суток, возраста, диагноза, места проживания, регистрации и социального положения. Адекватное лечение боли у взрослых и детей снижает издержки для общества, положительно влияет на рациональное использование медицинских услуг и дает положительный экономический и социальный эффекты для страны [20-24]. Опиоидные анальгетики являются важнейшим средством для лечения умеренного и сильного болевого синдрома у пациентов, больных раком, и сильного болевого синдрома у пациентов с различными не подлежащими радикальному лечению неонкологическими прогрессирующими заболеваниями в поздней стадии развития. Особенно часто болевой синдром проявляется в терминальной стадии заболевания. Так, около 80% пациентов, больных раком и СПИДом, и 67% пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями и хроническими обструктивными заболеваниями легких в конце жизни страдают от умеренной или сильной боли. Оказание паллиативной помощи направлено не только на купирование болевого синдрома, но и на лечение некоторых других причиняющих страдание симптомов, таких как дыхательная недостаточность, которая часто и в острой форме проявляется у пациентов с опасными для жизни заболеваниями. Применение опиоидных анальгетиков помогает эффективно снимать ощущение одышки у пациентов на поздней стадии любых заболеваний.
Впервые в приказах Министерства здравоохранения РФ от 14 апреля 2015 г. №№ 187н и 193н об оказании паллиативной медицинской помощи взрослому населению и детям определены группы пациентов, нуждающихся в оказании паллиативной помощи, порядок их направления к специалистам, этапность помощи, особенности функционирования различных подразделений ПМП, отмечены вопросы транспортировки пациентов, работа с благотворительными и волонтерскими организациями. В порядке оказания паллиативной медицинской помощи детям впервые в стандарте оснащения выездных патронажных служб нашло свое место оборудование для оказания помощи на дому ИВЛ-зависимым детям, а в рекомендованном штатном расписании - должность врача-анестезиолога.
Паллиативная медицинская помощь оказывается пациентам с неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями и состояниями, среди которых выделяют следующие основные группы:
- пациенты с различными формами злокачественных новообразований;
- пациенты с органной недостаточностью в стадии декомпенсации; при невозможности достичь ремиссии заболевания или стабилизации состояния пациента;
- пациенты с хроническими прогрессирующими заболеваниями терапевтического профиля в терминальной
стадии развития;
- пациенты с тяжелыми необратимыми последствиями нарушений мозгового кровообращения, нуждающиеся
в симптоматическом лечении и в обеспечении ухода при оказании медицинской помощи;
- пациенты с тяжелыми необратимыми последствиями травм, нуждающиеся в симптоматической терапии и в
обеспечении ухода при оказании медицинской помощи;
- пациенты с дегенеративными заболеваниями нервной системы на поздних стадиях развития заболевания;
- пациенты с различными формами деменции, в т. ч. С болезнью Альцгеймера, в терминальной стадии заболевания.
Необходимость в оказании паллиативной медицинской помощи будет продолжать расти в связи с ростом распространенности неинфекционных заболеваний и старением населения [25]. Потребность в паллиативной помощи со стороны пациентов с неинфекционными заболеваниями можно сократить за счет раннего выявления этих заболеваний и своевременного принятия мер, направленных на предотвращение развития осложнений. В условиях растущей потребности в паллиативной медицинской помощи, вероятно, потребуется реорганизация существующих медико-санитарных служб в целях включения паллиативной медицинской помощи в объем предоставляемых услуг и привлечения более широкого профессионального сообщества к оказанию помощи нуждающимся в паллиативном лечении, прежде всего, на дому.
Услуги по оказанию паллиативной медицинской помощи должны предоставляться в соответствии с принципами всеобщего охвата медико-санитарной помощью. Каждый человек без исключения должен иметь доступ к установленному комплексу основных услуг в области укрепления здоровья, профилактики, лечения, реабилитации и паллиативной помощи, а также к основным, безопасным, экономически доступным, эффективным и качественным лекарственным и диагностическим средствам. Кроме того, обращение за этими услугами не должно создавать финансовых трудностей, особенно у представителей малоимущих и незащищенных категорий населения.
Существует множество моделей внедрения системы оказания паллиативной медицинской помощи. Залогом успеха являются междисциплинарный и межведомственный подход, адаптация к конкретным культурным, национальным, социальным и экономическим условиям, а также встраивание услуг по оказанию паллиативной помощи в существующую структуру здравоохранения с акцентом на службы первичной медико-санитарной помощи и на организацию ухода за пациентами на дому в кругу семьи. Сложности в оказании паллиативной медицинской помощи в РФ:
- слабая осведомленность о масштабах проблемы;
- нехватка знаний у медицинских специалистов;
- отсутствие необходимых форм и дозировок наркотических обезболивающих, в т. ч. для детей;
- финансово и организационно-структурные ограничения;
- социальные и культурные барьеры.

Мероприятия по укреплению паллиативной медицинской помощи

1. Разработка и осуществление мер, направленных на включение паллиативной медицинской помощи в процесс непрерывного оказания медицинских услуг пациентам паллиативного профиля на всех уровнях системы здравоохранения с особым акцентом на службах первичной медико-санитарной помощи и на организации оказания паллиативной помощи на уровне местных сообществ и на дому.
2. Информационно-пропагандистская работа по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи, направленная на содействие достижению всеобщего охвата медицинским обслуживанием.
3. Включение в учебную программу учреждений среднего и высшего медицинского образования вопросов оказания паллиативной медицинской помощи (включая ее этические аспекты) и организация в рамках деятельности по развитию кадровых ресурсов здравоохранения соответствующей подготовки организаторов здравоохранения всех уровней согласно их должностным обязанностям и сферам ответственности.
4. Обеспечение доступности к обезболивающим лекарственным средствам, находящимся под контролем, с принятием мер по противодействию их незаконному распространению и злоупотреблению.
5. Обеспечение предоставления всех составляющих паллиативной медицинской помощи профессионально подготовленными специалистами.
6. Разработка нормативных правовых актов, посвященных этическим аспектам оказания паллиативной медицинской помощи, таким как обеспечение доступа к данному виду помощи, предоставление услуг с должным уважением к пациенту и его семье, право выбора места смерти, отказа от реанимационных мероприятий.
7. Партнерское взаимодействие с другими ведомствами в целях развития исследовательской деятельности в области практики оказания паллиативной медицинской помощи, включая разработку экономически рентабельных комплексных моделей предоставления данного вида медицинской помощи.

Важнейшие аспекты оказания паллиативной медицинской помощи в РФ
ВЕСТНИК РОСЗДРАВНАДЗОРА № 4-2015

Печать E-mail